L'hémostase secondaire

L'hémostase secondaire met en jeu deux mécanismes parallèles in vivo: la voie extrins et la voie intrins, aboutissant toutes deux à l'activation du facteur X en Xa, début de la voie

commune. Nous allons ici décrire ces voies successivement, tout en gardant en l'esprit qu'elles sont intimement liées.

On appelle la voie extrins ou extrinsèque, la voie dont tous les composants ne sont pas directement accessibles dans le plasma.

La voie intrins, ou intrinsèque quand à elle contient tous ses éléments dans le plasma

I. La lésion pariétale: la voie extrins

La lésion entraîne la libération du facteur tissulaire par le sous endothélium mis à nu. Il se lie au facteur VII et forme le complexe VIIa-FT. C'est la voie intrins, voie classique d'activation de l'hémostase in vivo. Le complexe VIIa-FT entraîne, avec des coenzymes activées de la voie extrins, l'activation du X en Xa. Mais le complexe réalise également une boucle d'activation sur la voie intrinsèque, dite boucle d'amplification de Josso: en effet, le VIIa-FT active directement le facteur IX, contribuant lui même à activer bien plus de X en Xa que n'aurait pu le faire la voie extrins seule.

II. La voie intrins.

Le premier facteur mis en jeu est le facteur XII (Hageman): il s'active au contact direct des fibres de collagènes exposées. Le Hageman activé active à son tour le facteur XI (Rosenthal) qui en présence de Calcium (facteur IV), active le facteur IX.

Le facteur IX est appelé facteur antihémophilique B. En présence du facteur antihémophilique A (facteur VIII) et de phospholipides, il vient à son tour activer le facteur X (Stuart) en présence du complexe VIIa-FT issu de la voie extrinsèque.

Ces deux voies aboutissent à la formation du Xa.

En théorie, la coagulation pourrait être déclenchée depuis le facteur XII ou le VII. En réalité, c'est la voie extrinsèque qui par la boucle d'amplification de Josso, recrute la voie intrins,

beaucoup plus puissante. In vivo, le facteur XII ne joue en réalité quasi aucun rôle physiologiquement parlant.

III- La voie commune:

Le Xa, en présence de Calcium, du facteur V (proaccélérine) et de phospholipides forme le complexe prothrombinique. Ce complexe permet la transformation de prothrombine (II) en thrombine (IIa) qui va permettre la polymérisation des fibrinogènes (I) circulant en un réseau de fibrine (Ia) relativement lâche.

Parallèlement, la thrombine permet d'activer le facteur XIII, facteur de stabilisation de la fibrine, en XIIIa. Comme son nom l'indique, le facteur XIIIa vient stabiliser et rendre insoluble les réseaux de fibrine venant d'être constitués.

IV- Anticoagulants naturels.

A l'instar de l'oxyde nitrique et des prostaglandines limitant l'agrégation plaquettaire au siège de la lésion, il existe des voies limitant la formation de fibrine au voisinage immédiat de cette lésion.

En effet, les cellules endothéliales proches sécrètent une protéine plasmatique appelée inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI). Cette protéine a la particularité de se fixer sur le complexe VIIa-FT et d'en limiter la capacité à générer du Xa. C'est ce mécanisme qui explique pourquoi la voie extrinsèque n'est pas suffisante pour générer des quantités suffisantes de thrombine et nécessite le recrutement de la voie intrinsèque.

Plus étonnant, la thrombine elle même est à l'origine d'une double activation/inhibition:

La thrombine active directement les facteurs VIII et V en leurs formes actives. Mais la thrombine peut également se fixer sur un récepteur appelé thrombomoduline de la cellule de l'endothélium. Cette fixation active les protéines C et S qui ensemble inactivent ces mêmes facteurs VIII et V!

Enfin, une protéine plasmatique appelée antithrombine est activée par une substance se trouvant à la surface des cellules endothéliales: l'héparine. Elle inhibe alors la thrombine, mais également beaucoup d'autres facteurs et permet ainsi de limiter les facteurs actifs au siège de la coagulation.

Ces trois systèmes, TFPI, Protéines C&S et antithrombine sont indispensables à la modération, empêchant ainsi tout hypercoagulabilité.